smas:est ce une structure fantôme?

j'ai travaillé sur cette structure qui double la peau du visage depuis 1973!!

elle m'a permis de réaliser des liftings biplans:c'est à dire de retendre la peau du visage,puis en profondeur de redraper le SMAS musculoaponévrotique,un peu comme une ménagère replace les draps puis la couverture d'un lit usagé...

mais avec les années,beaucoup de collègues ont tenté d'autres approches:

-liftings sous périostés,sous l'incitation de paul TESSIER et sam HAMRA:mais ils transforment plus qu'ils ne rajeunissent!!

-liftings sous cutanés purs avec parfois une simple plicature ou une bourse sur le SMAS;mais effet partiel et transitoire...

-minilifts du midi ou du soir,coups d'éclats trop minimes et onéreux pour être valables!! 

 

alors on revient à ce bon vieux SMAS qui ne déçoit pas mais reste délicat à manier:

il faut être bon chirurgien,bon artisan,fiable et concentré pour réaliser ces liftings biplan qui durent et donnent un résultat extremement naturel!!

ci dessous un schéma explicatif:

 

Ces liftings biplans ont un grand intérêt non seulement  pour un premier lifting, mais aussi en tant que reprise d'anciens liftings: notamment si un raté a eu lieu, et si le résultat n'est pas naturel.

Alors le lifting biplan à la MITZ permet de redraper harmonieusement les tissus superficiels et profonds,afin de retrouverun visage naturel!

 

quelle sont mes techniques de liftings du visage et du cou: voici un article d'explications détaillées:

le Smas de Mitz est libéré afin de repositionner le visage en profondeur

 

Lifing du visage et du cou: quelles techniques opératoires?

 

Quelles sont les complications?

 

par le docteur Vladimir Mitz, chirurgien esthétique à paris

 

 

 

Introduction

 

Ma technique de  lifting cervico-facial n’a pas beaucoup évolué depuis 42 ans; Le fait fondamental est que je suis resté pendant toute cette période un fidèle partisan detechnique BIPLAN Peau et Smas , travaillés en même temps, mais de différentes façons en fonction des publications, résultats observés et confrontations diverses avec des collègues de par le monde.

 

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Mon Parcours  personnel

 

Il a été marqué par mes maîtres  étrangers qui m’ont appris à faire des liftings;

 

1) A paris, les liftings pratiqués par Paul Tessier étaient purement sous cutanés, sans jamais aborder le Smas, ou parfois et de plus en plus des liftings sous périostés, car Tessier était le roi de la rugine rapide!

 

2) mon premier maître démonstratif fut John Marquis Converse, prince chirurgical  à New York.

 

Je suis allé l’aider pour opérer ses patients personnels; il avait un geste très élégant  il faisait virevolter le bistouri qui lui servait exclusivement à décoller; mais évidemment il ne connaissait pas le Smas, son   lifting était purement sous-cutané;  avec lui toute  la chirurgie avait l’air extrêmement facile; je n’ai jamais osé lui parler du Smas!

 

3) le deuxième chirurgien qui m’a profondément marqué fut  Ralph Millard à Miami;  Miami était la capitale des liftings, où se retrouvent de vieilles dames ridées au soleil de Floride, comparant leurs visages opérés  après GORDON, BAKER, ou les chirurgiens de new York.;

 

Nous opérions des fentes labio-palatines le matin,  puis 2 liftings en général  dans l’après-midi;  Randolph Garst, un ex assistant de Millard  opérait dans une salle voisine, qui faisait 4 ou 5 lifting dans sa journée, rivalisait avec Millard sur le nombre d’exemplaires originaux de Tagliacozzi qu’ils pouvaient ainsi s’offrir!

 

Millard fut un chirurgien  extrêmement consciencieux et élégant dans ses gestes; Il était LE perfectionniste!  Passionné par les principes opératoires et la maîtrise technique, il ne s’intéressait pas au Smas qui lui était encore inconnu pendant mon séjour chez lui. Sublime de  virtuosité, il considérait  accomplir le geste parfait du réparateur,  à la recherche de la perfection absolue ; Ce fut le plus séduisant enseignant que j’eus, mais …. Il ne m’aimait pas, car je mangeais plus vite que lui!   il m’a donc enseigné la technique et philosophie des opérations esthétiques, et transmis la partie lifting temporal au cours des liftings cervico-faciaux.

 

3)  le troisième chirurgien qui m’a profondément marqué fut Bruce Connell, Je découvrais, dans différents congrès des Etats-Unis où je me suis rendu; il m’a profondément intéressé par sa conception d’un lifting biplan original avec d’astucieux lambeaux de Smas,  et une dissection poussée fort loin; j’ai pu observer les résultats sur des patients qu’il ‘avait opéré, et que j’ai bien connu;

 

L’ensemble de ces chirurgiens m’a conforté dans l’idée que  le lifting était  une intervention très technique, et dont l’intention était l’obtention de résultats  de rajeunissement fiable et de longue durée.

 

 

 

J’ai eu un grand plaisir d’observer  les opérations de Sherrell Aston,  et d’autres collègues américains; ils semblaient tous redécouvrir de nouvelles techniques  de face lifting, grâce aux multiples variantes apportées au traitement du Smas !

 

4) soudain , en 1992?un  chirurgien plasticien américain qui avait une formation ORL,  Sam Hamra,  lança une opération différente le lifting composite, prenant un peu sur le lifting sous périosté de Tessier, mais se réclamant de Skoog, fit exploser la mode des liftings biplans, et convainquit (momentanément!) bon nombre de chirurgiens mondiaux; nous étalions nos  controverses  à chaque réunion scientifique où nous débattions respectueusement, mais fermes sur nos positions!

 

5) j’ai pu également présenter résultats de mes opérations de lifting biplans  avec action volumatrice aux Congrès brésiliens de Rio de Janeiro et également à Brasilia, à chaque fois en présence du célèbre professeur Pitanguy  il m’a fait l’honneur de m’inviter chez lui.

 

 

 

Bref historique de mes techniques de lifting cervico-facial

 

Je peux  distinguer quatre phases dans mon exercice professionnel:

 

1)    au tout début, dans les années 1980:

 

Je faisais peu de liftings, car j’étais un tout jeune chirurgien!

 

au  tout début , dans la période 1980- 1990,  j’ai utilisé les incisions et un décollement sous cutané très étendue (influencé par mon maître américain R.Millard); puis le Smas était décollé jusqu’à la partie antérieure de la parotide grâce à une  incision sous zygomatique du Smas  associée  à une section verticale du Smas  pré auriculaire, à angle droit (schéma  ); je suis resté fidèle à cette approche du Smas sans Smassectomie depuis cette époque; la section verticale concernait le platysma en avant de la veine jugulaire externe.

 

A cette époque, je ne pratiquais pas la  transsection basse des muscles  peauciers du cou qui n’était pas connue ; puis  j’ai beaucoup employé la transsection totale des peauciers d’un côté à l’autre dans les années 1990- 2000,  j’ai été dès le début très influencé aussi par les  publications de J.Owsley dans le PRS  , qui était arrivé  à des idées très proches des miennes- car nous en avions discuté ensemble aux États-Unis avant mon retour en tant que chef de clinique des hôpitaux de Paris.

 

 

 

2) la deuxième phase s’étale des années 1990 à 2000,

 

je faisais alors  des décollements  très étendus  de la peau  et du Smas, en associant une transsection  horizontale et basse le muscle platysma afin de retendre au mieux les cous gras et lourds; Ce fut aussi la période où j’ai introduit dans ma pratique le lifting volumateur j’utilisais des bandelettes de Smas dans les lèvres, sous formes de strips minces introduits par de minimes incisions au coin des lèvres;

 

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3) dans  les années 2000 à 2010,

 

le micro-lipofilling a supplanté l’emploi de bandelettes de Smas. En différents endroits où je voyais qu’il y avait une déficience volumétrique du visage ou de la tempe. Mon approche technique du lifting  n’a pas varié, ni au niveau des incisions cutanées, ni au niveau du Smas.

 

4) la dernière phrase des années 2010 à  actuellement

 

Cela a été la période où j’ai développé les liftings segmentaires, car le nombre de patients opérés augmentait beaucoup dans ma patientèle;  il fallait répondre à des situations très particulières: les patients venaient de plus en plus jeunes, mais aussi effrayés des suites pénibles des grands liftings relayés par la presse, le quand dira-t-on, et les rumeurs du WEB tout puissant, la publication passionnelle des stars défigurées sur les réseaux sociaux;

 

J’ai donc imaginé différents liftings ciblés sur une zone particulière de la face à traiter, selon le désir impératif de patients surinformés;

 

Ainsi sont né le lifting temporal, le lifting facial supérieur, le lifting cervical pur;

 

De plus je commençais  l’étendue des décollements sous cutanés et même effectuer des gestes moins agressifs sur le Smas, adoptant parfois des Smassectomies sous zygomatiques -mais jamais pré auriculaires verticales ou obliques ; je réparais les visages opérés par une technique BIPLAN dont je ne me suis jamais écarté!

 

 

 

5)  depuis 2014

 

j’ai été conduit à  développer la technique du microlift biplan sous anesthésie locale et en ambulatoire , pour résister à la pression des fils tenseurs utilisé très largement par les médecins esthétiques et par beaucoup de mes collègues chirurgiens- qui y ont vu une façon plus facile de pratiquer des rajeunissements non chirurgicaux.

 

 

 

Classification des déformations du visage, liées au vieillissement

 

 

 

Classer les dégradations faciales  me paraît  l’essentiel avant toute opération;

 

 

 

1. A) visage maigres ou visage rond?

 

 

 

J’utilise un mode de classification très simple,  idée de départ différencie 2 ans de patients: les patients maigres et les  patient au visage gras;

 

Chaque patient de ce groupe offrir des conditions chirurgicales différentes plus ou moins  malaisées à opérer d’ailleurs, lorsqu’il s’agira de disséquer le Smas d’une façon plus ou moins étendue; La section du Smas est évidemment beaucoup plus facile chez les patients maigres, dont le Smart disséqué peut laisser place à des trous  ou à une véritable  dentelle.

 

 

 

1. B) 4 stades de dégradation

 

 

 

Les patients sont divisés en quatre stades en fonction de l’état des bajoues,  de la ligne mandibulaire, de la région du cou, et de la position horizontale ou oblique  de la de la loge graisseuse sous-malaire située au-dessus du pli naso-génien (schéma )

 

 

 

1. C) des désirs du patient et également de son passé pathologique

 

 

 

Ces données de l’historique mais aussi des espérances  doivent être clairement exprimées et prises en compte, de façon à décider si l’opération peut-être extensive, moyennement limitée, ou extrêmement limitée et rapide.

 

D L’Etat la peau du visage:

 

L’examen de la peau  est capital pour la conduite de l’opération;  on peut opposer 2 types de peau:

 

1. a) peau diaphane ou très mince, qu’on peut facilement transpercer par des manœuvres trop brutales de dissection
2. b) peau épaisse qui sera difficile à disséquer, surtout chez l’homme avec risque important d’hématome post-opératoire

 

E loges graisseuses sous-cutanées

 

La présence de graisse sous-cutanée favorise la dissection du Smas génio-parotidien mais également la dissection sous-cutanée, car les ciseaux vont bien glisser dans la couche graisseuse qui surmonte la parotide et au-delà ;

 

 

 

F Système musculo-aponévrotique superficiel:

 

Le Smas va être testé juste avant sa dissection : ce test du Smas consiste à le pincer et à le tendre vers le haut et vers l’arrière, pour voir quel est le niveau de mobilisation qu’on peut en attendre;  en général lorsque le Smas aura été libéré de la région parotidienne,  on observera la grande mobilisation de la joue et également la disparition du sillon naso-génien et de la bajoue qui  seront remontées par une tension verticale  sur le Smas.

 

La dissection du Smas  est en général   assez peu hémorragique;

 

Une plaie de la parotide peut survenir,  il faudra la réparer par des sutures superficielles résorbables ; une plaie d’une branche du nerf facial devra  être immédiatement suturée par technique microchirurgicale

 

 

 

G Les muscles de la mimique;

 

Ces muscles ne seront pas abordés  ou disséqués pendant l’opération;  par contre la section du Smas sous zygomatique  permet d’aborder la face externe du muscle grand zygomatique ; celui-ci  marque le bord  antérieur de la dissection profonde, sans qu’il soit nécessaire de libérer de l’espace au-delà de  muscle.

 

H Fascia parotido-massétérin;

 

Cette structure profonde ne  sera pas, dans la mesure du possible, abordée et sera respectée ; c’est pourquoi je préfère faire la dissection du Smas aux ciseaux spéciaux au lieu du bistouri, pour ne pas prendre le risque d’inciser par mégarde  une branche profonde intra-parotidienne  du nerf  facial, et ainsi d’éviter de réaliser des plaies de la parotide  au cours du second lifting profond sous le Smas !

 

;  J’essaie d’éviter de la sorte les fistules salivaires ou une plaie du canal de Sténon.

 

 

 

I Fascia facial profond et périoste;

 

Au cours du lifting biplan banal, habituel,  il n’y a pas lieu d’aborder le périoste ni d’aborder le fascia facial profond ni le fascia massétérin;  les techniques de réparation chirurgie de la paralysie faciale  sont particulières  et ne concernent  pas le lifting biplan.

 

 

 

J Nerf facial:

 

Le tronc du nerf facial doit  toujours être préservé au moment du lifting;  il n’y a que les branches secondaire temporales  zygomatiques,  zygomatico-malaires   ou mandibulaire qui  peuvent être blessées;  si on constate une blessure faite par inadvertance, il faut la réparer immédiatement  par une méthode microchirurgicale adaptée

 

 

 

K Les ligaments suspenseurs de la face:

 

Les ligaments suspenseurs de la face sont presque tous sectionnés dans le cadre de la libération de la structure fibreuse du Smas  car les vecteurs mobilisateurs de la peau et du Smas ne coïncident pas exactement dans le grand lifting biplan.

 

Seule la libération par section des ligaments suspenseurs de la face permettra une bonne harmonisation des redrapages des structures de  surface par rapport à la profondeur;

 

Il n’y a que dans la technique du Microlift- bien particulière  en cela – (car dans le microlift on ne  sectionne pas les ligaments suspenseur de la face,  mais on les allonge par discision douce et prudente) que la peau et le Smas sont mobilisés ensemble en profitant de cette structure bicouche épaisse et solide.

 

 

 

L Nerf grand auriculaire:

 

le nerf grand auriculaire est le nerf important méconnu de la chirurgie du lifting,  car il chemina deux ou trois millimètres Au-dessous du lobule de l’oreille;  il peut donc être très facile sectionner par mégarde et donner lieu à une insensibilité du lobule de l’oreille et a des douleurs névrome à deux qui empoisonne la vie des patients; si l’on constate qu’on a sectionné il faut le réparer par méthode microscope; mais il ne faut pas le confondre avec une branche nerveuse sensitive et plexus nerveux cervical superficiel.

 

 

 

M Bilan préopératoire

 

Le bilan préopératoire standard avec une insistance particulière sur l’état cardio-vasculaire et sur la coagulation des patients;  l’existence d’une partie du myocarde ou d’un avc reconnu n’est pas une formelle contre-indication à l’opération;  l’existence d’une tumeur cérébrale d’un angiome ou d’un anévrisme intracrânien impose, l’avis d’un neurochirurgien pour déterminer si des risques opératoires sont trop importants ou non pour la réalisation d’une opération ; celle-ci dure en effet  en moyenne 3h, avec des risques de pics tensionnels si l’anesthésiste ne maîtrise pas parfaitement la stabilisation de la tension artérielle.

 

 

 

N Interrogatoire :

 

l’interrogatoire de la patiente revêt une importance fondamentale;  c’est dans l’expression des desiderata du patient que nous devons trouver quelles techniques appliquer et comment procéder à l’opération d’une façon adaptée à la demande de patients actuellement sur informés;

 

L’information que nous devons leur donner doit être extrêmement claire, complétée par  écrit ; personnellement j’utilise même des schémas pour expliquer l’opération, l’étendue du décollement et les complications éventuelles, que le patient peut redouter;

 

Je leur donne aussi l’adresse de vidéos youtube ou dailymotion que j’ai réalisé sur le sujet : il peut voir des résultats en vidéo, et non pas en photos avant après fixes,  pour ainsi prendre lui-même une décision d’opération ou non;  l’immense majorité des patients demandera une opération légère en espérant qu’elle aura un maximum d’efficacité;  aucun patient ne m’a jamais dit « faites-moi le plus grand lifting possible, parce que je veux le résultat maximal »;  il exprime  toujours une angoisse, justifiée par les médias, de résultat catastrophique  ou de complications ;  nous  devons donc nous efforcer d’expliquer ce que nous ferons pour lui en cas de problèmes.

 

En définitive, face au patient inquiet, il vaut mieux ne le pas pousser vers l’opération quand on le sent  réticent ou trop craintif;  aussi par expérience j’apprécie  un patient qui vient me consulter 2 fois avant l’opération ; s’il vient 3 ou4 fois, il va certainement nous poser des problèmes parce que c’est un hyper anxieux qui  n’a pas confiance en moi,  car les informations que nous donnons doivent être acceptées et comprises en règle générale au bout de deux consultations préopératoires;

 

 

 

O L’Examen préopératoire

 

; L’examen préopératoire est déjà un acte opératoire !

 

Il revêt une importance essentielle car c’est lui qui va guider notre geste opératoire;

 

a)il faut non seulement essayer de trouver dans quelle classe de dégradation 1 2 3 ou 4(schéma  ) il se trouve , et déterminer s’il s’agit d’un patient maigre ou d’un patient au visage rond) ;

 

1. b) mais également examiner l’implantation du cuir chevelu, sa densité,

 

c)palper et mesurer  par pincement l’excédent cutané vertical en pré auriculaire  et oblique à 45 degrés vers la mastoïde au niveau cervical;  parfois existe une différence notable des 2 côtés;

 

1. d) L’étage cervical sera évalué par la palpation directe de la graisse sous-cutanée et profonde, de la position des glande sous-maxillaire, la forme ouverte ou fermée de l’angle inter-platysmal.
2. e) évaluer l’existence de graisse au niveau des bajoues et des joues
3. f) examiner l’étage palpébral supérieur et inférieur: cela revêt une importance pour décider de conseiller et pratiquer une blépharoplastie associée;
4. g) étudier l’état des sillons nasogéniens, des plis d’amertume, et l’épaisseur des lèvres : si la patiente s’en plaint, elle devra accepter un lipofilling contemporain du lifting cervico-facial.
5. h) Les pommettes représentent des collines importantes à évaluer;  cela se fait au mieux sur la patiente qui relève la tête, avec le nez relevé à l’horizontale;  on peut ainsi mieux évaluer s’il existe une asymétrie au niveau des pommettes, de quelle quantité il faut les augmenter pour obtenir un bon résultat, afin  que  la lumière se répartisse au bon endroit ;
6. i) enfin on doit examiner la région fronto-temporale ; si autrefois on pratiquait beaucoup de liftings frontaux, en cas de rides importantes ou de la ride du lion,  il ne faut pas penser il n’y a que le  Botox comme solution de traitement des rides frontales   il existe des possibilités de lifting endoscopique du front sans  endoscopie,  à l’aide de rugines spéciales (photo         )

 

Ce lifting frontal a minima  doit être pratiqué en même temps que  lifting cervico-facial.

 

 

 

P Photos préopératoires;

 

Les photographies préopératoires ont la valeur des radiographies en chirurgie orthopédique; je conseille de pratiquer soi-même ces photographies et les faire développer en grand format Photo de face de profil et deux trois quart;  ces photos seront comparées à des photos anciennes  en acceptant même des photographies d’identité ou  quand la patiente était  jeune fille;  Ces  photos ont pour but de nous montrer un point de départ du visage à opérer,  afin de mieux comprendre la demande de la patiente  et d’orienter le geste chirurgical en fonction du résultat souhaité .

 

 

 

Q Techniques opératoires

 

Ma technique opératoire n’a guère varié au cours des années écoulées;  je n’ai pas besoin d’un instrument  très spéciaux sauf de très long ciseaux(30cm !) puissants(photo  ) qui me permettent disséquer loin, vite, avec puissance et détermination  tout en libérant aisément les adhérences et connections ; ils coupent avec précision le Smas et les muscles peauciers(photo  ) ils ne sont pas aussi  pointus et dangereux que des Metzenbaum  mais exigent  adresse et stabilité manuelle;

 

je me sers du casque à lumière froide pour pratiquer une hémostase rigoureuse de type monopolaire;  dans la mesure du possible les patients ne sont pas intubés mais sous sédation profonde, avec oxygène mais sans  masque  ni tube dans la bouche;  évidemment la collaboration avec L’anesthésiste est essentielle;  s’il impose une intubation pour un patient donné, je respecte sa demande mais je lui demande une bonne mobilité de la tête et la mise en place d’un packing comme dans une rhinoplastie.

 

 

 

Installation:

 

Le patient est installé en décubitus dorsal avec  une inclinaison en proclive de la table d’opération de 30 à 40 degrés pour diminuer la tension artérielle au niveau céphalique

 

 

 

 Infiltration hémostatique et anesthésiante : une infiltration large à l’aiguille de  lidocaïne adrénalinée diluée 100 x( 1cc de lidocaïne  pour 100 cc de sérum physiologique) est pratiquée dans l’aire opératoire, pour diminuer le saignement et augmenter l’analgésie locale;  l’infiltration anesthésiante et hémostatique se fait à la seringue et l’aiguille, immédiatement après le champage et la désinfection du champ opératoire;  une précaution importante est de couvrir les yeux avec des strips pour maintenir les paupières fermées pendant l’opération :  cela évitera les conjonctivites post-opératoires  par exposition prolongée à l’air.

 

 

 

Lipolift préalable;

 

Lorsqu’il est nécessaire de dégraisser le cou et les bajoues, le lipolift est pratiqué de première intention par 3 incisions: deux devant les lobules de l’oreille et une dans le pli au niveau de la région sous mentonnière;  par cannulations progressives, on parvient à retirer entre 50 et 200 grammes de graisse, qui est soigneusement conservée et simplement décantée, au cas où l’on souhaite pratiquer  un lipofilling volumétrique au niveau de la face. (Photo   )

 

 

 

Incisions continues:

 

Les incisions sont  faites au bistouri, en continu, en commençant dans la région temporale  puis intra-tragienne  puis péri auriculaire, continuant  dans le sillon rétro-auriculaire et enfin dans la région mastoïdienne à la lisière du cuir chevelu (Photo  )

 

 

 

Décollement sous cutané:

 

Le décollement se fait selon un ordre immuable: On utilise les ciseaux de Mitz très puissants qui permettent de gagner du temps ; mais un ciseau de Mayo permet de faire le même  travail correctement ; dans l’ordre :

 

1) décollement mastoïdien d’abord et rétro-auriculaire

 

2) décollement  intermédiaire  dans la région rétro-tragienne et pré-lobulaire d’oreille

 

3)  décollement temporal en remontant suffisamment haut dans les cheveux pour pouvoir éventuellement pratiquer un lifting de la queue du sourcil ; on préserve le triangle chevelu de la patte d’oie

 

4) décollement  zygomatique,  qui est la zone de décollement final la plus délicate, pour laquelle il faut faire attention de ne pas pénétrer  en profondeur;

 

L’ensemble  des décollements est réalisé selon le moyen mnémotechnique M I T Z !

 

 

 

Gestes profonds sur le SMAS:

 

1. a) Une boutonnière pré-auriculaire dans le Smas

 

Elle permet de pratiquer une incision   dans la région sous zygomatique devant le tragus;

 

 

 

1. b) Puis une incision verticale permet de rejoindre le bord postérieur du muscle peaucier en repérant et suivant avec les ciseaux le bord antérieur de la veine jugulaire externe qu’ il ne faut pas blesser;  si cela arrive, un saignement important se produit ;en appuyant sur la veine au-dessous de la blessure(en amont du courant veineux !), on arrive facilement à faire l’ hémostase par une ligature appuyée ;

 

 

 

1. c) la dissection du Smas

 

Elle s’effectue sous forme de lambeau quadrangulaire (photo )  se fait au ciseaux de Mitz  demi-fermés, progressivement, jusqu’au moment où on atteint le bord antérieur de la parotide,  qui est la limite à ne pas dépasser;

 

En effet la traction sur le Smas  permet, à partir de ce moment-là de, retendre complètement les structures sous-jacentes jusqu’au sillon naso-génien qui s’efface-momentanément;

 

La manœuvre la  plus difficile à enseigner est le changement de plan entre la région temporale la région zygomatique,  car il faut abaisser le Smas dans la région sous zygomatique et passer au-dessus de lui dans la région temporale pour éviter la blessure du rameau frontal du nerf facial

 

 

 

1. d) une hémostase très rigoureuse

 

Elle est accomplie par utilisation d’un coagulateur monopolaire;  il ne faut pas s’affoler lorsque l’on voit se contracter les petits muscles de la mimique,  lorsque passe le courant électrique, par excitation de quelques branches secondaires et superficielles du nerf facial ;

 

 

 

1. e) la suture du Smas

 

Elle comporte 2 points clefs et 2 vecteurs de direction différente:

 

1. a) un vecteur vertical nécessite un point d’ancrage pré auriculaire à l’angle entre le l’horizontale zygomatique et la verticale auriculaire du Smas disséqué ;
2. b) un vecteur retro-auriculaire oblique vers l’arrière et vers le haut à 45 degrés, à l’angle des incisions mastoïdiennes et rétro-auriculaire (Photo )

 

Les points de suture sont en  X inversants de nylon 3 0;  je préfère en effet implanter des fils non résorbables bien tolérés ce qui me permet au bout de plusieurs années de les retrouver, et de constater s’il existe ou non une rupture de la suture,  ce qui m’est apparu exceptionnel. Les sutures du Smas tiennent fort bien et ne se rompent pas facilement…

 

 

 

  Drainage ou pas drainage ?

 

Chez les patients à tendance hémorragique,  et bien mon l’hémostase soit obsessionnelle  chez eux, incorporant la manœuvre du frottement à la compresse,  il me paraît plus raisonnable de mettre en place un drain pour la première nuit ; ce drain fin  sera enlevé le lendemain matin après mon passage de contrôle, sauf s’il existe un hématome important qui impose une reprise chirurgicale urgente;  le drain ne sert que de moyen d’alerte, il se remplit beaucoup alors (plus de 100cc !)  Mais il est des cas où le drain reste sec alors que l’hématome géant explose littéralement…

 

 

 

   Les sutures de surface seront fines et soigneuses

 

J’utilise actuellement  deux  étages de fils  résorbables : un étage en profondeur, de polyglactyl 3 0, puis des sutures au Vicryl rapide 3 0 en rétro-auriculaire et 4/O pré-auriculaire.

 

 

 

Un vernis chirurgical pour étanchéifier

 

Il est un film protecteur temporaire appliqué  sur la peau pour éviter que le patient ne porte des doigts parfois souillés sur la plaie opératoire;  je n’utilise pas de colle de fibrine.

 

 

 

Un tour de bande autour de la tête et du cou

 

Il est  appliqué momentanément pour faire une légère hémostase par compression pendant quelques heures, et est utile  après une liposuccion faite sur le cou et les bajoues.

 

 

 

Un compte  rendu opératoire type:

 

Pendant que l’anesthésiste réveille le patient, un compte-rendu opératoire est tapé  de façon à bien préserver la singularité de chaque cas opéré, de pouvoir s’en souvenir et s’y référer en cas de complication.

 

 

 

Suites opératoires

 

Les patients seront hospitalisés pendant une nuit; par contre les liftings segmentaires où les patients après microlift seront opérés en  ambulatoire.

 

 

 

Procédures associées:

 

Les procédures parfois associées concernent :

 

• la blépharoplastie supérieure (avec parfois cure de ptosis asymétrique –mais les suites post-opératoire ne sont pas toujours simple à gérer-du fait de réglages malaisés en cas de ptosis modéré)
• la blépharoplastie inférieure
• un ou plusieurs lipofillings : au niveau des pommettes, des lèvres,
• beaucoup plus rarement une rhinoplastie de rajeunissement, ou un cure d’oreilles décollées.
• La ptose de la queue des sourcils est corrigée par l’incision haute dans le cuir chevelu (photo       ) On peut ainsi bien retendre la région temporale par la dissection  sous-cutanée, en relevant la queue du sourcil par la rotation-élévation du lambeau temporal à la façon de Millard.
• le Lifting frontal est fait en fin d’intervention de lifting s’il a été programmé ; on le réalise sous sa forme de lifting frontal mini-invasif, par 3 mini incisions hautes sans endoscopie, à la rugine longue (photo      )

 

 

 

Des résultats habituellement bons

 

Je ne suis certainement pas celui qui a fait le plus de lifting au monde depuis les 42 dernières années;  d’ailleurs au cours des dernières années je n’ai plus tenu  de comptabilité précise des liftings que j’ai pratiqué;  mais  jamais ne m’a abandonné la joie ni le plaisir de  pratiquer cette longue et merveilleuse opération chirurgicale, unique de par sa précision, sa nécessité de concentration extrême et ses résultats époustouflants.

 

La satisfaction des patients que j’ai opéré m’a été d’un grand secours  professionnel, intellectuel, moral, et … financier; ainsi que leur renouvelée quand les patients revinrent, me voir après 10 ou 15 ans après leur premier lifting pour en réaliser un second.

 

Mais en cours de cet exercice prolongé, que je continue encore présentement,  j’ai pu observer  toutes les complications possibles, ou presque !

 

J’en ai  observé un grand nombre d’autres qui m’ont été montrées par certains de mes confrères, certains de mes élèves et par certains patients venus consulter pour un deuxième avis professionnel- car  insatisfaits  de leur résultat, à juste titre –rarement-, mais plutôt par rupture caractérielle avec leur opérateur !

 

D’ailleurs une des principales causes de rupture avec le chirurgien précédent fut, non pas la constatation d’une malfaçon, mais plutôt d’un conflit de confiance  par position trop rigide du chirurgien opérateur, ne reconnaissant pas les petits détails qui agacent parfois des patients tatillons !Ce qui a cassé la relation avec ce chirurgien,  sans forcément exiger de  lui de l’argent ou un procès.

 

 

 

R Complications

 

Dans ma statistique personnelle, les complications ennuyeuses sont apparus en général plutôt avec un certain retard;  le diagnostic des complications n’est pas toujours évident surtout si des patients  reviennent de l’étranger, où ils sont partis trop vite après leur opération : heureusement nous avons maintenant des conférences  par la vidéotéléphonie Skype, et ainsi  de pouvoir rester en relation avec eux;  mais ces éléments indirects de visualisation peuvent être infidèles dans la visualisation parfaite des ennuis rencontrés et en tout cas ne permettent pas une reprise chirurgicale d’urgence si le patient est loin ; c’est donc un inconvénient de taille!

 

 

 

Hématomes:

 

1. a) hématome géant postopératoire : à reprendre au bloc en urgence:

 

Dans 3 cas ils ont imposé l’ablation des fils au lit du patient pour pouvoir aspirer les caillots sanguins gênant la respiration;  un cas d’hématome géant au septième jour au moment de  ablation des fils temporaux,  avec probablement rupture d’une artère temporale maintenue par un des fils de suture , arraché par inadvertance.

 

1. b) hématome secondaire localisé: essentiellement dans la région cervicale, rarement dans la région parotidienne ou génienne;

 

 

 

c)fasciite de la face

 

L’inconvénient de l’hématome est d’être parfois perpétué par  une fasciite rétractile de la face;  il s’agit de cordons qui apparaissent dans la joue, avec rétractions sous cutanées qui   ressemble à une maladie Dupuytren ;  positionné en sous-cutané au niveau du visage, ce cordon peut apparaître en dehors de tout hématome; J’en ai observé 9 car en 42 ans ;dans certains cas il ne s’agissait pas du tout de séquelles d’un hématome localisée,  mais de contractions sous-cutanées fibreuses apparaissant chez des patients plutôt dépressifs, ou à fond psychique autocentré .

 

L’amélioration se fait spontanément en 4 à 6 mois, accompagné de doux massages,  exceptionnellement elle nécessite une infiltration de corticoïdes locaux.

 

Les inconvénients de la fasciite rétractile est que parfois elle  introduit une distension secondaire de la peau, ce qui gâche   le résultat du lifting ; on peut proposer une retouche  chirurgicale  au bout de 1 à 2 ans, pour satisfaire les patients un peu déçues de leur évolution qui n’est pas très satisfaisante esthétiquement avec dégradation précoce du résultat.

 

 

 

Nécroses cutanées

 

Le nécrose cutanée apparaît surtout dans les angles de traction maximale après les sutures;  comme la tension maximale que j’impose se trouve dans la région rétro-auriculaire au niveau de la région mastoïdienne,  c’est là où j’ai observé des désunions  cutanées et des petites nécroses, qui ont imposé des soins locaux et le jardinage de la plaie ; une cicatrisation secondaire est intervenue en quelques semaines;

 

C’est aussi la tension excessive sur les lambeaux cutanés  qui est sans doute responsable des petits points de nécrose cutanée à ce niveau ;

 

De façon exceptionnelle j’ai observé des petites nécroses ou désunions cutanées  dans la région pré auriculaire, elles ont guéri spontanément;  la cicatrice élargie qui  en a résulté a pu être reprise seulement un an après, énervant les patientes en demande  d’une retouche gracieuse de leur lifting initial !

 

 

 

Infection:

 

L’infection diffusante et toxique est exceptionnelle après un lifting.

 

Ce qu’on observe habituellement, ce sont de petites infections localisées ; elles  peuvent résulter d’une accumulation de liquide de douche ou de lavage si la patiente prend des douches trop tôt après l’opération, dans les heures qui suivent par exemple;  l’eau de la douche s’est infiltrée dans les décollements, et s’accumule dans la région sterno cléido mastoïdienne, formant un « douchome » septique;

 

Il convient de faire une ponction évacuatrice et un lavage local,  une culture avec antibiogramme du pus ou du liquide,  et de prescrire un traitement antibiotique satisfaisant.

 

 

 

 Fistule salivaire et  lymphorrhée  post-opératoire

 

Il m’est arrivé à trois reprises d’observer un gonflement très important de la joue unilatéralement après lifting ;

 

Le diagnostic de fistule salivaire était  clair ; en effet, il se produisait  un gonflement qui augmentait après la prise de nourriture et la mastication;  l’irruption de salive de la parotide provenait d’un petit canal accessoire du canal de Sténon, comme l’a montré une sialographie rétrograde ; dans ces conditions une évacuation par ponction et l’instillation d’un peu de liquide cortisoné a permis la guérison en quelques semaines du problème ; d’autres collègues confrontés au problème ont utilisé quelques unités de Botox injectés dans la poche, avec succès.

 

 

 

 

 

Paralysies faciales post lifting

 

Les paralysies faciales post opératoires posent beaucoup de problèmes; elles sont en général parcellaires et  elles récupèrent plutôt bien, quoique lentement.

 

• Branche mandibulaire du facial

 

Elle entraîne une paralysie de la lèvre inférieure, qui s’éverse et pend au grand dam de la patiente éplorée et revendicatrice ;

 

Cette paralysie ou parésie est celle qui elle qui récupère le mieux, car la branche nerveuse est rarement sectionnée, plutôt irritée par dissection voisine ou coagulation.

 

• Branche zygomatico-malaire

 

Le patient déprimé signale la chute de sa lèvre supérieure,  une asymétrie au moment de la parole et de la Mimique.

 

Cette paralysie récupère lentement en 4à 6 mois, dans mon expérience il n’y a jamais eu nécessité de ré intervention; la cause de paralysie et très vraisemblablement une coagulation à proximité du nerf facial et non pas une section d’une branche aussi importante.

 

• Branche frontale

 

Plus de rides frontales d’un côté ! Les patients apprécient peu le bénéfice, ne voyant que la paralysie frontale d’un côté, et la chute du sourcil qui l’accompagne ;

 

Un peu de botox controlatéral permet d’attendre la récupération nerveuse qui est la règle ; sinon, il faudra paralyser l’autre côté…

 

 

 

Cicatrices

 

Tous les types de problème cicatriciel peuvent se poser :

 

1. a) Cicatrice hypertrophique ou chéloïdienne à traiter en tant que telles
2. b) des cicatrices blanches élargies trop claires qui inquiètent beaucoup les patients, surtout celles qui aiment se coiffer avec les cheveux tirés vers l’arrière; le seul traitement est une re pigmentation par multi piqûres ou par une tatoueuse professionnelle; la reprise chirurgicale elle n’est pas en effet une solution idéale dans mon expérience.

 

 

 

Douleurs

 

La persistance de douleur post-opératoire au-delà des premiers jours de la cicatrisation témoigne d’un événement anormal; Les causes principales peuvent  en être:

 

• Un hématome localisé intramusculaire
• une petite plaie nerveuse d’un rameau sensitif (plexus cervical superficiel)
• un début d’infection en profondeur sur un ancien fil de suture
• une fixation psychologique sur une insatisfaction constatée au niveau du résultat, jugé insuffisant par des patientes obsessionnelles.

 

Le traitement des douleurs résiduelles (surtout d’origine neurogène) reste très difficile et impose une constance psychologique chez l’opérateur; il faut parfois rechercher les raisons psychologiques de cette douleur, très loin dans l’historique du patient; enfin il faut considérer aussi il n’y a pas chez lui qu’une demande de chirurgie esthétique, mais un espoir de renaissance qui ne se réalise pas .

 

 S Lifting cervicofacial chez l’homme

 

 

 

Il n’y a pas de différence significative de technique chez l’homme par rapport à la technique employé chez la femme; je préfère également les incisions intra tragiennes chez l’homme qui pourra  épiler la région du rasage pré tragien. Le principal est de dissimuler la cicatrice !

 

 

 

La ptose des sourcils est plus fréquente et marquée chez l’homme ;

 

Un soulèvement  de la queue du sourcil pour le  remonter est facile par la technique de l’incision temporale haute de Millard (photo  ) ; la remontée de la queue du sourcil a comme effet particulier chez l’homme d’éclairer le regard en association avec la blépharoplastie supérieure et le traitement des poches sous les yeux

 

 

 

Le cou de dindon

 

Au niveau cervical, après un lipolift appuyé, et une transsection horizontale basse du platysma, refixé latéralement en tension au sterno cléido mastoïdien, puis  la rotation des téguments vers l’arrière, permettent de faire ressortir discrètement la pomme d’Adam qui peut être cachée dans  un coup gras et flasque ;

 

La résection directe avec cicatrice cervicale en avant du cou sera la meilleure solution chez les hommes trop âgés ou incapables de surmonter l’épreuve d’un lifting cervico-facial biplan !

 

 

 

T Liftings multiples

 

Environ 15 % des patients pour lequel j’avais effectué le  premier lifting sont revenus me voir après 10 ou 15 ans pour une reprise chirurgicale secondaire; dans un  certain nombre de cas, les patients sont venus me voir dès  8 ans après le premier lift, car ils ont constaté une dégradation du résultat de leur premier lifting, avec réapparition des bajoues et des plis dans le cou:

 

La reprise chirurgicale  par  un grand lifting biplan ne m’a jamais posé de problèmes techniques particuliers,  dans les cas où une dizaine d’années s’était passé entre les deux interventions

 

 J’ai pu retrouver assez facilement des fils non résorbables au niveau du Smas en profondeur, qui ne s’était pas rompus !

 

dans mon expérience la dégradation  constatée dans ces cas secondaires était surtout cutanée, car la détente du Smas était minimes sinon nulle ,  ce qui valide la technique opératoire première de section du Smas à angle droit avec un vecteur vers le haut au niveau de la face, et un vecteur à 45 degrés vers le haut et l’arrière, au niveau de la région rétro-auriculaire.

 

Dans les cas plus récents (environ 2%)où une petite dégradation s’est produite dans les 5 années qui ont suivi un lifting au départ très satisfaisant,  j’ai utilisé une variation des techniques de minilifts  biplans, que j’ai appelé le microlift.

 

 

 

U le microlift,

 

Technique opératoire

 

 

 

1. Préparation de la peau: nettoyage à la Bétadine dermique diluée, sans couper de cheveux.
2. Dessin préétabli repérant la quantité excédentaire de peau en pré auriculaire, et dans la région mastoïdienne; il peut y avoir une différence de résection  entre les deux côtés, compte tenu de l’asymétrie habituelle des visages.
3. Infiltration anesthésiante de lidocaïne adrénaline diluée (1cc de lidocaïne adrénalinée dans 100cc de sérum physiologique)
4. Ablation de l’excédent cutané par désépidermisation de surface, en laissant le socle dermique intact en profondeur tout autour de l’oreille.
5. hémostase rigoureuse
6. Puis Incision périphérique du smas, en laissant une large plate-forme dermique de 15 à 20 mm de largeur
7. décollement prudent et progressif sous le smas en dissociant les éléments sans sectionner les pédicules vasculaires nerveux et lymphatiques, ni les ligaments suspenseurs de la face, qu’on essaye au contraire de préserver au maximum
8. Avec les ciseaux de Metzenbaum, on essaie de libérer et de distendre doucement les ligaments suspenseurs de la face, pour qu’ils permettent de joindre les bords de la plaie consécutive à l’excision cutanée. On peut ainsi gagner de la longueur et permettre une remontée de la peau et du smas, avec un minimum de sacrifice de ces ligaments; ce faisant, on pourra remonter la face ptosée en bloc
9. hémostase rigoureuse.
10. sutures  du smas en profondeur à l’aide de fil résorbable 2:0 ou                 3 :0 avec deux points clefs : le premier temporal, devant le zygoma, et l’autre en rétro auriculaire, à la jonction de la cicatrice rétro et péri mastoïdienne.

 

 

 

11. . quelques points de suture profonds pour rapprocher avec le moins de tension possible les bords de la plaie cutanée
12. .Suture cutanée au Vicryl résorption rapide quatre ou cinq zéro, en rétro auriculaire et au Vicryl rapide 4:0 en pré-auriculaire.
13. .colle  sur les cicatrices.
14. .petit pansement de protection pour  24h sans bandage circulaire.
15. .salle de réveil pour 2h

 

 

 

 

 

 

 

. Matériel et méthodes

 

 

 

32 patients ont été opérés depuis janvier  2014 jusqu’à avril 2017;

 

Les premiers patients ont été opérés à la suite d’une demande de réfection de lifting cervico-facial, après 15 ans d’évolution après un premier lifting réalisé  par l’auteur.

 

La majorité des autres patients a été opéré avec comme principale indication, une dégradation modérée de stade 1 ou 2 au niveau de leur visage, ce qui  correspond à l’apparition discrète de Bajoues et de Fanons.

 

Moins de 3 cm d’excès cutané à la manœuvre de pincement tégumentaire étaient constatés chez ces patients, en pré ou rétro-auriculaire.

 

Au début de notre expérience, 3 patients ont subi une liposuccion associée au niveau du cou et des bajoues, au cours du microlift. Cette intervention associée ne s’est pas révélée très favorable, car le gonflement et la distension post-opératoire ont  été prolongés, et le résultat est apparu peu satisfaisant.

 

Depuis nous avons arrêté d’associer la liposuccion de la face en même temps que le microlift; nous préférons actuellement reporter à un deuxième temps opératoire le dégraissage par canule et seringue aspirante les quelques éléments graisseux qui encombrent  la face: les suites sont plus simples, et les patientes moins revendicatrices!

 

Les résultats sont apparus satisfaisants dans la majorité des cas, sauf 3 cas de distension rapide dès le 3è mois post op, 6 mois dans un autre cas, et un cas peu convaincant dès le début. Une reprise en ambulatoire a été proposée et pratiquée, avec excision  cutanée pure, aboutissant à  une excellente correction et un résultat stable à 3 ans pour le 1er cas (liposuccion du visage qui avait été associée d’emblée avec fort gonflement du visage)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V Quelques règles de bon sens  pour la Sélection des patients

 

 

 

Il convient de repérer les Patients nourrissant des espoirs irréalistes, et ne pas succomber à la tentation de les opérer: ils seront toujours déçus!

 

De même, il faut se méfier des Patients ayant le souci du perfectionnisme, accrochés à des détails sans réelle importance; ils seront des assassins mentaux en postopératoire si on a la faiblesse de céder à leur demande pressante, surtout quand ils insistent en disant qu’ils nous ont choisi parce que l’on est le meilleur!

 

La méfiance doit aussi se dresser quand il y a désaccord entre le patient et sa famille ; si les enfants  jugent l’opération inutile et coûteuse, il y a fort à parier qu’ils trouveront l’opération, une fois réalisée, nulle, inefficace asymétrique et tourmenteront la malheureuse patiente de remarques blessantes, détruisant peu à peu le bénéfice réel de la superbe opération qu’est le lifting du visage…

 

Une Sympathie réciproque entre le patient et le chirurgien n’a pas lieu d’être; nous n’épouserons pas tous nos beaux résultats à moins d’être de grands polygames dans un pays juridiquement très permissif…

 

Les Patients multipliant les interventions à visée esthétique ne sont pas les meilleurs candidats; ils portent la signature dans leur chair de nombreux intervenants, comme un tatoué exhibant ses cicatrices faites par des collègues différents qu’ils comparent parfois avec humour, mais toujours à notre détriment.

 

 

 

Conclusion

 

42 ans de pratique des liftings biplans  avec Smas ne m’ont pas épuisé ni distrait du plaisir de réaliser cette superbe opération qu’est le lifting cervico-facial et ses variantes.

 

J’ai toujours autant de satisfaction à chercher, analyser, innover dans cette incroyable complexité tissulaire qui compose notre visage, autorise les mimiques  constitue l’outil principal du comédien, et exprime la haine; l’amour, et l’étonnement;

 

Il s’agit donc d’un acte chirurgical profondément humain; ce qui nous est demandé est de corriger un vieillissement, c’est à dire une expression dénaturée par l’apparition désastreuse de la squelettisation, des signes extérieurs évoquant trop vite la mort, et la décrépitude.

 

Aussi rien n’est plus noble que de relever ce défi: rajeunir en restant naturel, de la surface à la profondeur des structures anatomiques dont Le Smas est une découverte récente, que j’ai pu réaliser en 1973-1974 et publier en 1976.

 

Mais au plus profond de ces structures, il y a une conscience humaine, une âme qui est bien plus mystérieuse que tout l’organique périphérique, et que notre devoir est de protéger.

 

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